על ידי לחיצה על לחצן ה-V הריני מצהירה בזאת כי:

בוצע בתאריך 4:54:35 am, IDT 16/10/2024

1. קיבלתי הסבר בדבר מהות הטיפול אותו אני עומד לקבל לבקשתי.
2. במידה ואני סובל/ת מהמחלות הבאות: מחלת לב או כלי דם, מחלה ממארת, אוסטאופורוזיס, סכרת או מחלה אחרת הפוגעת בתפקוד, אני מצהיר/ה שאני במעקב רופא.
3. אני מתחייב/ת כי במידה ויחול שינוי במצב בריאותי, יופיעו אחת מהמחלות או המצבים הנ"ל או אתחיל בטיפול תרופתי ואדווח על כך למטפל ללא דיחוי.
4. במידה ולא אדווח על האמור בסעיפים 2,3 וייגרם לי נזק כלשהו במהלך או כתוצאה מהטיפול, אהיה אחראי באופן מלא ולא תהיה לי או לכל הבא מכוחי, תביעה או טענה בהקשר זה כלפי המטפל וכל מי שעובד ברשותו.
5. ידוע לי כי הטיפול ברפואה משלימה אינו מהווה תחליף לטיפול רפואי ו/או פסיכולוגי ו/או לכל התייעצות רפואית קונבנציונלית וכי אין בכוונתי להפסיק טיפול תרופתי כלשהו ללא התייעצות עם הרופא המטפל שלי.

*הערה: הטיפול במטופלים מתחת לגיל 18 מותנה בהסכמת ההורים.